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各县、区人民政府，市各委办局，市各直属单位：

《亚博足彩_亚博足彩app-劲爆体育推荐医疗保障信用体系建设工作方案》已经市十四届政府第44次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。

亚博足彩_亚博足彩app-劲爆体育推荐人民政府办公室

2019年10月12日

（此件公开发布）

亚博足彩_亚博足彩app-劲爆体育推荐医疗保障信用体系建设工作方案

国家医疗保障局《亚博足彩_亚博足彩app-劲爆体育推荐开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保发〔2019〕17号）确定我市为17家国家级医保信用体系建设试点城市之一，为探索建立医保基金监管长效机制，切实保障我市医保基金安全和医疗保障事业健康可持续发展，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，以培育和践行社会主义核心价值观为根本，大力弘扬诚信文化，加快医疗保障信用体系建设，增强全民维护基金安全意识，规范医疗行为，提高医保基金监管水平。以建立医疗保障信用管理系统为核心，通过政府监管、行业自律和社会监督，综合抓好医疗保障信用制度规范。建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒的威慑力，在全社会广泛形成守信光荣、失信可耻的氛围。

二、基本原则

（一）坚持部门联动、统筹协调、分工合作的“管理全方位”原则；

（二）坚持分类指导、分步实施，先易后难、先点后面的“过程全覆盖”原则；

（三）坚持宣传教育与制度规范并重，褒奖守信与惩戒失信并举的“全民倡诚信”原则；

（四）坚持诚信建设与行政监督相结合，资源共享、互联互通的“信息全共享”原则。

三、工作目标

按照“政府推动、部门联动、分类指导、循序渐进”的总体要求，在全市医疗保障领域有序开展信用体系建设工作，培育医疗保障行业良好信用，增强人民群众维护医保基金安全的责任意识，充分发挥信用体系的奖惩作用，逐步建立医疗保障信用体系的运行机制，形成可推广、可复制的先进经验在全国推广。

四、适用对象

（一）医疗保险定点医疗机构，定点零售药店，医保医师，在医保岗位从业的药师、护士等工作人员；

（二）医疗保险的参保单位和参保人；

（三）参加药品和耗材集中采购的生产经营企业；

（四）参与医疗保障活动的其他单位和个人。

五、主要任务

建设“六大信用体系，一个信息平台”，实现医疗保障领域积分制、全过程、立体化信用管理。

（一）建立医疗保障信用政策体系。制定配套的制度和相关细则，为信用体系的有效运行提供保障；建立本市医保信用综合评价指标体系，评价指标数据抽取和指标评价办法。（责任分工：市医保局、市发改委负责推动《亚博足彩_亚博足彩app-劲爆体育推荐医疗保障信用管理办法》出台；市卫健委、市市场监管局、市人社局配合市医保局制定本行业、本领域信用主体信用评价办法）

（二）建立医疗保障信用承诺体系。所有医保定点医疗机构和定点药店（简称“两定机构”）、相关单位及医保从业人员均须做出信用承诺，签订承诺书。信用管理对象应公开承诺，接受社会监督，定点医疗机构和定点零售药店应在经营场所醒目位置悬挂承诺书。信用承诺将纳入医保信用信息管理平台统一管理，同时纳入市公共信用信息系统，通过“信用连云港”网对外公开，逐步实现网上承诺、动态更新、网上公开。（责任分工：市医保局、市卫健委、市市场监管局负责本行业信用主体的信用承诺，市发改委负责将信用承诺纳入市公共信用信息系统）

（三）建立医疗保障信用归集体系。建立完善的数据采集网络，通过采集整理医保数据、医院数据（含电子病历、HIS、LIS等院内诊疗系统的全口径数据）、药店数据（进销存数据）、医保视频监控系统、信用中心数据、各委办局数据、其他数据等，进行大数据分析。探索人脸识别在医保支付环节的应用。开发和研究医保行为轨迹分析系统、医保数据分析系统。（责任分工：市发改委、市卫健委、市人社局配合市医保局完成信用主体相关信息的归集工作）

（四）建立医疗保障信用评估体系。坚持“标准透明、程序公平、稳妥推动”原则，依据已制定的相关指标要素和评定标准对医保定点医疗机构和零售药店、医保医师、医保药师、医保护士以及相关从业人员实行积分制管理。将信用评分结果纳入亚博足彩_亚博足彩app-劲爆体育推荐公共信用信息系统，探索通过“信用连云港”网对外提供查询服务。（责任分工：市卫健委、市市场监管局配合市医保局制定本行业领域信用主体信用评估指标）

（五）建立医疗保障信用奖惩体系。强化信用评估成果应用，对信用好的医保参与主体，在医疗服务、支付标准、政府管理和社会服务等方面给予大力支持，使守信主体得到实惠。通过信誉机制、奖励机制等方式对主动践行诚信的医保参与主体进行鼓励，提高参与主体维护诚信的主观意识。探索完善医保诚信体系公示制度。通过行政性惩戒、司法性惩戒、市场性惩戒以及通过信用信息广泛传播形成社会性惩戒等方式，对失信者及其失信行为形成“一处失信、处处被动”联合惩戒机制。积极推动将医疗保障领域的欺诈骗保行为纳入全市信用管理体系，发挥联合惩戒威慑力。（责任分工：市公安局、市发改委、市市场监管局、市医保局、市卫健委负责对本行业本领域信用信息应用的具体实施）

（六）建立医疗保障信用共享体系。通过医疗保障信用信息系统与市公共信用信息系统的有效对接，形成跨部门、多渠道的信息整合平台及联动管办机制。通过信息共享、监管协同、联合奖惩，构建全周期闭环式的信用监管模式。（责任分工：市医保局负责组织全市医疗保障信用主体信用信息征集、推送和发布，市发改委负责信用信息的共享）

（七）搭建医疗保障信用管理平台。通过六大体系建设，运用网络信息化管理搭建医疗保障信用信息管理平台。平台应对信用管理对象的历史诚信档案、当前诚信信息进行详尽记录，为实现评估、奖惩、披露提供重要决策基础，使医保诚信管理有理有据。通过平台的有效运行和积分量化，及时向社会公布信用管理对象差异化的诚信水平，便于社会监督。（责任分工：市财政局负责保障医疗保障信用信息管理平台的建设资金；市医保局负责实施平台建设和管理）

六、工作步骤

（一）启动阶段（2019年10月上旬）。成立领导小组，制定工作方案，细化分解工作任务，明确职责。

（二）调研阶段（2019年10月）。遴选合作伙伴，落实资金来源，完成信息系统项目招投标。开展信用体系需求调研，研究信用指标体系、确立信用信息归集模式、设计信用主体征信模型和行为量化积分评价标准等。

（三）实施阶段（2019年11月至2020年12月）。

1.　初步实施阶段（2019年11月至2020年6月）。完成医保基金监管相关配套信息系统的开发、完善和优化。出台医保信用体系建设主体文件，确立以定点医药机构、医护人员为信用主体的评价、奖惩办法。

2.　扩大实施阶段（2020年7月至12月）。扩大信用主体范围，向流通企业、药师、医药机构管理人员和医保经办机构内部人员等扩展，建立覆盖全市的信用信息数据库，逐步形成跨部门、多渠道联动管办机制和信息共享机制。

（四）评估阶段（2020年7月至2021年1月）。针对项目实施的不同阶段开展评估。邀请相关领导和专家进行现场评估，及时对指标体系进行偏差纠正，确保系统运行扎实有效。

（五）总结阶段（2021年2月至2021年6月）。完善和总结信用体系建设推进机制、实施流程和制度措施，建立信用体系建设长效机制。

七、工作要求

医疗保障信用体系建设工作时间紧，任务重，各县区、各相关部门要进一步增强紧迫感和责任感，确保工作圆满完成。

（一）提高认识，加强领导。要高度重视，充分认识医疗保障信用体系建设的重要性和艰巨性，把医疗保障信用体系建设作为维护人民群众利益的一项“民心工程”。主要领导要亲自过问，分管领导要具体负责方案制定，及时协调解决人员、经费、技术支持等方面的实际困难，做到思想认识到位、组织领导到位、目标任务到位、工作措施到位。

（二）明确任务，狠抓落实。要加强督促检查，发现问题，及时纠正，认真组织整改。要理清思路，倒排日程，把试点工作做细、做实。要把医疗保障信用体系与打击欺诈骗保专项行动结合起来，为医保监管工作提供制度保障。要坚持抓基层、打基础，指导督促试点单位建立健全信用档案和各项内控制度，夯实信用体系建设的工作基础。

（三）强化宣传，营造氛围。要全方位、多形式开展宣传活动，把宣传教育工作贯穿医疗保障信用体系建设始终。要对医保经办机构、定点医药机构及从业人员、参保人、参保单位等医保信用管理对象进行诚信教育，自觉签署《诚信合规使用医保基金承诺书》，使医保诚信体系鼓励诚信、惩治失信的管理理念深入人心，增强医保信用管理对象诚信意识，营造诚信守法的社会氛围。